様式第１７号（第８条関係）
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	（変更）届出書	

年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
１　届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
２
	貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
		名称		用途		
３
	類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱
数量	
		第類				
４
	貯蔵又は取扱方法の概要		
５

	貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
６	消防用設備等（特殊消防用設備等）の概要		
７

	貯蔵又は取扱いの開始（変更）予定期日又は期間	年　　　月　　　日　　期間　　　　間	
８	その他必要事項		
９	防火の責任者		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考
　　１　届出事項を○で囲むこと。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　裏面をよく読んで記入してください。
　　４　届出書は、正副各１通提出すること。
　　５　貯蔵又は取り扱いの場所の見取図並びに構造概要図（臨時の貯蔵又は取り扱いの場合を除く。）を添付すること。
記入方法
　　１欄　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　４欄　受入れ方法、貯蔵又は使用（消費）方法、送り出し（搬出、取出し）方法を記入すること。
　　５欄　位置は添付の見取図に明示するほか、屋外、屋内、地下の別を、構造及び設備は建築物、タンクその他の主要設備の構造、名称、個数等を記入すること。ただし、別添としてもよい。
　　６欄　消防用設備のうち、貯蔵、取り扱い場所に属するものを記入すること。
　　７欄　期間は、臨時の貯蔵又は取り扱いの場合だけ記入すること。
　　９欄　貯蔵、取扱い及び施設の管理に関する防火上の責任者名を記入すること。